Sueño inquieto y violento

El sueño se interrumpe en forma recurrente por breves momentos de alerta, que pueden ser tan breves que no los recordamos.  En algunas personas esto puede ocurrir pocas veces, en otras, muchas veces, resultando un sueño muy inquieto. A pesar de ello, al despertar se puede tener una sensación placentera de haber dormido bien.

No siempre ocurre así, este es el caso de los trastornos de movimiento durante el sueño, como el  Trastorno de Conducta del Sueño REM. En ese trastorno se actúan los sueños, que en esta afección comúnmente son no placenteros, en los cuales la persona se siente atacada y en peligro, por lo que se defiende, con gritos, golpes, patadas y la ejecución sin despertarse, de movimientos de ataque y defensa con todo el cuerpo, pudiendo resultar lesionada al golpearse o caerse de la cama, o involuntariamente agredir al que comparte su lecho. Si se despierta, relata que estaba teniendo una pesadilla. Por lo general son los cónyuges los que presionan en busca de ayuda médica al haber sido lastimadas en varias oportunidades.

Esta afección resulta de la pérdida de la relajación muscular que ocurre normalmente en esta fase de sueño. Para entenderlo mejor abordemos un poco el asunto. El Sueño REM¹ o Sueño de Movimientos Oculares Rápidos es la fase de la ensoñación, durante la cual soñamos con imágenes vívidas y disparatadas, cargadas de mucha emoción, que nos asombran. Si los sueños son desagradables, angustiosos y nos despertamos, son pesadillas. En esa fase del sueño hay gran actividad metabólica cerebral, elevado flujo sanguíneo y alto consumo de oxígeno. En contraste y paradójicamente, la musculatura corporal se relaja produciendo gran flacidez. La relajación profunda de la musculatura voluntaria se forja en el tallo cerebral, a partir de centros neuronales que envían mensajes electroquímicos cuya función es inhibir los músculos voluntarios. En términos coloquiales podemos decir que “el cerebro paraliza el cuerpo”. Es la parálisis fisiológica consiguiente la que impide que se actúen los sueños.

En las personas que actúan sus sueños, dicha parálisis no se produce o se da en forma incompleta. Este evento puede asociarse a una lesión del tallo cerebral, a la ingesta o discontinuación de algunos medicamentos o alcohol, a la narcolepsia² o a la degeneración de centros neuronales por la alteración de una importante proteína,  la alfa-sinucleína, que ocasiona el progresivo deterioro de amplias zonas cerebrales, incluyendo las estructuras que controlan el movimiento. De estas sinucleopatías –así se les llama- la Enfermedad de Parkinson es la más común.

Los estudios de poblaciones han develado que el Trastorno de Conducta del Sueño REM puede preceder a la Enfermedad de Parkinson y otras sinucleopatías con 10 a 12 años de anticipación en más del 50 % de los casos.

Por fortuna, recientemente se ha desarrollado un método para diagnosticar la sinucleopatías a través de la biopsia de las glándulas salivares en la que se detecta la acumulación de la proteína anómala y puede utilizarse para anticipar la aparición de la Enfermedad de Parkinson u otros cuadros relacionados, con muchos años de anticipación. Este desarrollo diagnóstico abre una ventana de importante utilidad terapéutica que puede ser utilizada en un futuro para hacer intervenciones farmacológicas neuroprotectoras con la finalidad de enlentecer o detener el curso de estas patologías.

1. REM es una abreviación de las iniciales de “Rapid Eye Movement” en inglés², durante este período los globos oculares danzan rápidamente bajo los párpados y basta observar a alguien durmiendo para identificar fácilmente este estado. De hecho, fue la mirada aguda de Nathaniel Kleitman al estudiar el sueño de un niño que lo condujo a describir esta etapa del sueño en 1953, dando origen a la Medicina del Sueño.

2. La narcolepsia es una enfermedad del sueño cuyos síntomas principales son la hipersomnolencia diurna, la cataplejía (pérdida súbita del tono muscular), la parálisis del sueño y las alucinaciones al iniciarse el sueño o al despertarse.

¿Por qué sufro de insomnio?

Si usted sufre de insomnio desde hace muchos años, la causa o el contexto en el que se originó la afección puede haberse quedado perdida en el tiempo, y ya no la recuerda. Esto sucede con mucha regularidad, y en la consulta especializada resultan vanos los esfuerzos en tratar de traer dilucidar ese punto. Pero lo que si resulta útil, es desenmascarar los hechos que mantienen el trastorno.

La causa más frecuente de inicio del insomnio es el estrés. Este puede surgir por una situación personal, laboral o ambiental que ocasiona un aumento de actividad permanente del sistema nervioso simpático¹ lo que provoca un aumento del tono de los sistemas que mantienen la vigilia. Este tipo de insomnio, agudo, situacional, que se acompaña de un desajuste emocional, tiene un carácter adaptativo, y forma parte de los mecanismos que permiten hacer frente a esa situación que pone en riesgo de una u otra forma nuestra integridad personal, emocional o mental. Los estresores más frecuentes entre otros son: El divorcio, matrimonio, un nuevo hijo, duelo, dificultades financieras o laborales, enfermedad, hospitalización, embarazo, medicación, jet-lag, horario de trabajo variable, nueva vivienda, ruido ambiental y ronquido del cónyuge.

Una vez superada la situación causal, debería desaparecer el insomnio; pero no siempre ocurre así, y una buena proporción, diríamos alrededor del 20 % de las personas, continúan con el trastorno  parte o el resto de sus vidas.

¿Por qué ocurre ello? Las investigaciones han demostrado que además de las causas que inician el insomnio, se van estableciendo con el tiempo elementos que lo perpetúan, que impiden la superación del mismo.

Uno de ellos, muy importante es la ansiedad que se establece al no poder dormir, particularmente si el insomnio no ha sido adecuadamente tratado. Así, después de una mala noche de sueño, el insomne ya desde la mañana comienza a preocuparse por la probabilidad de pasar una nueva noche sin dormir bien, y esa ansiedad específica mantiene en hiper-funcionamiento los sistemas de vigilia. Es lo que en medicina conocemos como insomnio psicofisiológico. A ello se agrega que al llegar a casa, muchas veces en tensión por el laborioso día, se debe lidiar con los asuntos domésticos y de ser el caso los problemas familiares, que sobrecargan aún más el estado emocional ya perturbado por la ansiedad. No dejemos de sumar la televisión, que la mayoría de veces se encuentra en el cuarto, y que se sintoniza en los noticieros con sus enfoques habituales sobre las desgracias y los eventos negativos. Muchas veces el cónyuge es quien se mantiene viendo la televisión hasta bien entrada la noche, perturbando el inicio del sueño de la ya atribulada persona. Si se suman el cigarrillo y/o los dos o tres tragos de alcohol que ayudan a iniciar el sueño pero que lo interrumpen a posteriori, ya tenemos un cuadro lamentable. Al acostarse, y no poder iniciar el sueño, se instala lo que llamo la rumia de pensamientos, los que uno tras otro, asociación tras asociación, van llenando las horas de vigilia.  Finalmente, a consecuencia de la fatiga, el deterioro de la eficiencia para realizar las actividades diurnas, el déficit de atención, concentración y memoria, y el desequilibrio de la neuroquímica cerebral, se instala la depresión, como resultado y a su vez, como componente importante de la cascada del insomnio. En este párrafo he trazado unas pinceladas para ejemplificar como se van sumando los factores que van perpetuando este mal tan prevalente en nuestros tiempos y que atenta contra nuestra salud, bienestar y felicidad.

Analizando la fenomenología que condujo a perpetuar el desajuste de sueño, vemos que en primer lugar la perturbación aguda inicial no fue bien tratada. Del insomnio agudo o de ajuste, se instauró un insomnio psicofisiológico, se agregaron malos hábitos de sueño – mala higiene del sueño-, y nuevos factores de estrés, además se establecieron reflejos condicionados que asociaron la cama con el insomnio, se instaló la rumia de pensamientos en la cama, y por último la secuencia de eventos concluyó en un trastorno del ánimo, la depresión, que con su efecto deletéreo sobre el perfil de los neurotransmisores cerebrales, prolonga y complica el trastorno.

No he mencionado aún el inadecuado tratamiento del insomnio con benzodiacepinas, tales como el  alprazolam, bromazepan, diazepan, flurazepam, lorazepam, triazolam, nitrazepam, clonazepam y otras, que provocan una sensación inicial de buen dormir, pero que al suprimir el sueño profundo,  llamado de Ondas Lentas, impide la adecuada recuperación de funciones, creando a la larga la fatiga crónica y enrarecen el cuadro con la habituación y la adicción. Estos medicamentos, que tienen su espacio dentro del armamento que dispone el médico para tratar las enfermedades, no son útiles para tratar el insomnio crónico.

El tratamiento exitoso del insomnio crónico, además de la prescripción de neuro-fármacos destinados a restaurar el equilibrio neuroquímico cerebral,   exige esclarecer los eventos que perpetúan el trastorno, para proponer las medidas conducentes a su superación. Esta parte del tratamiento requiere tiempo, paciencia, una relación apropiada con el profesional de salud y compromiso y actitud proactiva por parte del paciente insomne y sus familiares cercanos.

Un poco de humor para suavizar la seriedad del tema

1. El sistema nervioso simpático es la unidad del sistema nervioso que coordina todos los reflejos viscerales involuntarios para adaptar el cuerpo a las demandas cambiantes del entorno. El fisiólogo Walter Canon propuso  que esta subunidad se especializaba en gobernar las reacciones de emergencia, tipo pelea o huida, pero hoy en día se sabe que este sistema opera conjuntamente con la subdivisión parasimpática e intestinal, para regular las funciones involuntarias normales o en estado de emergencia. El sistema parasimpático concierta las funciones en los estados de reposo y digestión y el sistema nervioso autónomo del tracto intestinal regula el buen funcionamiento del sistema gastrointestinal para las funciones de digestión, absorción y utilización de los alimentos.

Mi abuelo dice que no duerme…

“Mi abuelo dice que no duerme… y sin embargo lo oigo roncar”. Esta frase la escuchamos a menudo y no nos sorprende, ya que los ancianos se quejan de no dormir bien. Y por lo general tienen razón, veamos porqué.

La mitad de los ancianos –y damos este apelativo a los mayores de 65 años- se quejan de tener problemas de sueño, reportando dificultad para iniciar y/o mantener el sueño y sueño poco reparador. De hecho, para algunos investigadores, el avance de la edad aumenta la probabilidad de tener insomnio, lo que también sucede para otros trastornos del dormir, como el ronquido y el cese temporal y recurrente de la respiración durante el sueño – o apnea del sueño. Pero a pesar de que algunos se quejan de mayor tiempo para dormirse, los registros de sueño muestran que el cambio que ocurre más consistentemente es la fragmentación del sueño, es decir, la interrupción frecuente del sueño. Una dimensión de la fragmentación o discontinuidad del sueño es el Índice de microdespertares por hora, que resulta de dividir el número de despertares breves (menores de 15 segundos) entre el número de horas de sueño. Este índice es mayor en los ancianos y se hace más severo si coexisten desórdenes respiratorios como el ronquido y la apnea del sueño. En estas condiciones el sueño se interrumpe recurrentemente y se hace más ligero. La fragmentación del sueño aumenta el tiempo de vigilia dentro del período de sueño, por lo que disminuye la eficiencia del sueño¹.

Otro aspecto a considerar en los ancianos es la profundidad del sueño. Las investigaciones han mostrado que el sueño va haciéndose más superficial en los hombres a medida que envejecen,  existiendo una  notable diferencia entre los sexos. Dicho de otra manera, las mujeres dormimos más profundamente que los hombres a medida que envejecemos. Un estudio² ampliamente citado suministra cifras muy interesantes: Por encima de los 70 años los hombres pasan 5,5 % del período de sueño durmiendo profundamente, mientras que las mujeres dormimos profundamente 17,2 % del tiempo, esa misma edad. Ese hallazgo, de ser corroborado por otros estudios, lleva a hacerse la pregunta. ¿Por qué esa diferencia? ¿Tendrá ello relación con la mayor longevidad de las mujeres?

Una consecuencia de la carencia de sueño profundo es la disminución de la secreción de la hormona de crecimiento. Esta hormona, importante en el adulto para mantener en buena forma los tejidos y la capacidad del sistema inmunológico para defenderse de las agresiones externas, se secreta primariamente durante el sueño profundo.  A medida que disminuye el sueño profundo, también lo hace la hormona de crecimiento y por ende, se debilita la restauración del organismo y la posibilidad de defensa contra los gérmenes invasores.

Regresemos a la observación con que iniciamos este artículo: Es cierto, oímos roncar a nuestro abuelo, pero a pesar de que duerme, su sueño es menos reparador ya que es más discontinuo y más superficial. De allí que hay que prestar atención a la queja de insomnio de los abuelos y tomar todas las medidas posibles para mejorar su calidad del sueño, y esto redundará en mejor calidad de vida y mayor longevidad.

1  La eficiencia del sueño es una medida que resulta de dividir el número de minutos   de sueño entre el número de minutos en la cama.

2  Redline et al. “The effects of age, sex, ethnicity, and sleep-disordered breathing on sleep architecture” Arch Intern Med 2004; 164:406-418.